Поверхностно-распространяющаяся меланома: фаза вертикального роста

Качество данной фотографии «оставляет желать лучшего», т. к. съёмка проводилась вашим покорным слугой, с камеры мобильного телефона. С этой пациенткой у меня связаны особые чувства… Это мой первый рабочий день в, тогда ещё, МУЗ «Кораблинская ЦРБ». В кабинет входит самая первая в моей дерматологической практике пациентка 72-х лет, с жалобами на изменение цвета «родики». Последняя, как она говорит, существует у неё с рождения, а на протяжении последних нескольких недель резко изменила цвет, а на её поверхности появился «узел». Тогда ещё на территории Рязанской области не было технической возможности провести ей эпилюминисцентную дерматоскопию, но, слава богу, диагноз был настолько очевиден клинически, что больная была немедленно направлена мной в онкологический центр.

К сожалению, диагноз был очевиден только для меня… Онкологи отложили эксцизионную биопсию на 3 недели, руководствуясь тем, что это не меланома, а банальная «фиброма» и не «простому дерматологу из Кораблинской ЦРБ нас учить — что и как делать»! Аргумент онкологов был «безапелляционным» и звучал дословно так:  «На меланому она не тянет». Пациентке спустя только 3 недели была  проведена инцизионная (обращаю внимание, инцизионная!) биопсия, ответ которой стал для хирургов «неожиданным» — «меланома кожи без признаков десмоплазии». После чего была назначена повторная операция по эксцизии очага с «широким захватом».

После этого клинического случая я решил сделать дерматоонкологию сферой своих научных и клинических интересов. Ибо, именно эта пациентка наглядно демонстрирует ситуацию в отношении данной категории пациентов, практически на всей территории Российской Федерации. Онкологи — это, прежде всего, интернисты. Врачи блестяще владеющие, как навыками терапевта, с лёгкостью диагностируя синдромы серьёзных висцеральных опухолевых процессов, так и навыками хирурга, помогая оперативным путём большинству пациентов со злокачественными процессами различных локализаций. Но, к сожалению, онкологи — не дерматологи. И как показывает практика, они слабо владеют основами семиотики кожных заболеваний.

Дерматоонкология — это особая отрасль медицинских знаний, требующая от врача не только безукоризненных знаний в области дерматологии, онкологии и патогистологии кожи, но и владением дополнительными методами визуализации кожи: конфокальной эпилюминисцентной дерматоскопией, сканирующей лазерной биомикроскопией кожи, спектрометрическим интрадермальным анализом, и др.  Именно поэтому, ни дерматолог, ни онколог без специальной подготовки, не могут оказывать адекватную специализированную помощь данной категории пациентов.

Спустя год эта пациентка у меня на приёме, с первым выявленным метастазом в области средостения. Учитывая наличие у пациентки нодулярного элемента в области меланомы (фаза вертикального роста) при первом посещении ЦРБ, не сложно понять, что метастазирование — это «закономерное» явление, т. к. чем выше уровень инвазии опухоли по Бреслоу, тем выше риск метастазирования. Но, и нужно признаться себе в том, что исключить «вклад» проведённой пациентке инцизии опухоли в повышение риска метастазирования, т. к. только эксцизионная биопсия удовлетворяет потребностям принципа абластики, полностью невозможно.

Это клинический пример даёт нам всем понять одну «прописную истину»: клинический опыт врача — это не количество увиденных и зафиксированных в памяти клинических случаев. Врачебный опыт — это, прежде всего, знания врача. Вероятно, специалисты, отвергшие клинический диагноз меланомы у данной пациентки, основывались именно на своём клиническом опыте, не включающем именно такую форму данного заболевания. Быть может, этот онколог видел за свою жизнь огромное количество меланом кожи, но, к сожалению, все они не были «похожи» на эту… Именно в этом и заключается особенность работы дерматолога и дерматоонколога. Глядя на пациента, хороший дерматолог моментально «разбирает пазлы» заболевания кожи у пациента на отдельные элементы, т. н. первичные и вторичные морфологические элементы сыпи, а затем воссоздаёт мозаику заново, вспоминая, чему может соответствовать имеющийся «набор составных частей». Плохой дерматолог и специалист без дерматологической подготовки, осматривая пациента, судорожно пытается сопоставлять увиденное, с его прошлыми воспоминаниями о похожих, как ему кажется, случаях. Последнее, называется ассоциативное мышление. Оно, зачастую, губит и врача и, к сожалению, пациента. Отличить «ассоциаливное мышление» у врача очень легко: если вы спросите у хорошего дерматолога, как выглядит, например, нодулярная форма базально-клеточной карциномы, он тут же ответит, что это папуло-бляшечный или нодулярный элемент, полупрозрачного телесного или розоватого цвета, без сохранённой дерматоглифики и роста виллюса на поверхности. Он также укажет, что, как правило, эти очаги располагаются на лице и что они, как правило, не демонстрируют неприятных субъективных ощущений. Дерматолог с «ассоциативным мышлением» моментально начнёт вспоминать все свои случаи из практической деятельности связанные с эти заболеванием. В его повествовании вы услышите много эпитетов и сравнений очага карциномы с «жемчужиной», «бусинкой» и др., а главное множество небольших повествований начинающихся со слов: «…пару лет назад, у меня был такой пациент…».

В голове специалиста, осматривавшего данную больную не было «похожей» клинической картины, исключая меланому он вспоминал всех своих пациентов с таки дианозом, но так и не нашёл нужного «совпадения». Если бы он проанализировал клиническую картину заболевания: анамнез врождённого невоклеточного невуса, макула коричневого цвета, которая некоторое  время назад стала изменять свой цвет на сине — фиолетовый и красный, немного подрастать по периферии и демонстрировать на своей поверхности ассиметрично расположенный папуло-нодулярный элемент, то диагноз «меланома, растущая из врождённого невоклеточного невуса» был бы очевиден.

Такого рода ситуации — не редкость! Тривиальный вывод, который можно сделать из этой «заурядной» истории одного больного очень прост: «Опыт врача — это, прежде всего, его знания».